מרוץ הרי הגעש: Terms

תקנון רישום והשתתפות / ביטול

כל המידע המופיע בתקנון נכתב בלשון זכר למטרות נוחות בלבד אולם הוא מתייחס גם ללשון נקבה וכל האמור בלשון יחיד מתייחס גם ללשון רבים ולהיפך.

מרתון ישראל – יזום ושיווק אירועי ספורט

ג.ש מרתון ישראל הפקות בע”מ ח.פ. 51-4171941
רחוב שטרית 6, תל אביב

תנאי התקשרות ואחריות במירוצים אשר בהפקת ובאחריות מרתון ישראל

1. מרתון ישראל מארגנת מרוצים ותחרויות המיועדים לקהל הרחב בתנאים המפורטים להלן. חובה לקרוא בקפידה תקנון זה כדי להימנע מאי הבנות.

2. הרשמה למרוץ המאורגן על ידי מרתון ישראל מהווה הסכמה לתנאים המפורטים בתקנון זה ובטופס ההרשמה למרוץ.

מועד ומקום המרוץ

3. המרוץ יערך ביום 08 באפריל 2022
הזינוקים של מקצי הריצה השונים יתקיימו במרום גולן

מקצי המרוץ וגילאים

4. מקצה ארוך – 32 ק”מ.

מקצה קצר– 14 ק”מ.

מקצה הליכה – 14 ק”מ

מקצה עממי 3.5 ק”מ.

5. המרוצים מיועדים לגילאים מ–18 ומעלה למעט מקצה 3.5  ק”מ שמוגבל לגיל 6. התאריך הקובע לבחינת גיל הנרשם הוא יום המרוץ.

6. אין באפשרות מרתון ישראל יכולת להבטיח שנתונים לגבי מרוץ מסוים הנמסרים בזמן מסוים לא ישתנו לאחר מכן עקב אילוצים שאינם תלויים במרתון ישראל ו/או כוח עליון, ולכן טענות בנושא זה של שינוי נתונים לא יוכלו להוות עילה לטענה ו/או דרישה כלשהיא כלפי מרתון ישראל.

הרשמה ותשלום

7. את ההרשמה יש לבצע במערכת הרישום של המירוץ.

8. בעת רישום למירוץ ומסירת כתובת הדואר האלקטרוני לנציגי מרתון ישראל (בעל פה או על גבי טופס ההרשמה), מאשר הרץ קבלת דיוור, הודעות ופרסומות באמצעות המייל, טלפון נייד ובכל אמצעי אחר.

9. במידה ומשתתף ירצה להסיר את כתובתו מרשימת התפוצה, יוכל לעשות זאת באמצעות לחיצה על ביטול קבלת הודעות שיווקיות בתחתית העמוד או שליחת מייל חוזר לכתובת מרתון ישראל.

תנאי השתתפות

10. יציאת המרוץ מותניית בכמות משתתפים מינימאלית על פי המפורט בכל מרוץ. מרתון ישראל תהא רשאית לבטל כל מרוץ גם ימים ספורים לפני תחילתו.
מרתון ישראל לא מתחייבת למקסימום משתתפים, אלא אם צוין אחרת.

11. ההשתתפות במקצי המרוץ השונים הינה על אחריותו הבלעדית של הרץ המשתתף. בעצם הירשמו למרוץ, מצהיר ומתחייב הנרשם כי הוא כשיר ובריא וכי אין כל מניעה רפואית אחרת להשתתפותו במרוץ, כי ידוע לו שלמארגני המרוץ ו/או למי מטעמם אין כל אחריות כלפיו בכל הנוגע לנזק ו/או פגיעה שיגרמו לו מכל מין וסוג שהוא כפועל יוצא מהשתתפותו במרוץ וכי אין לו והוא מוותר בזאת על כל טענה, תביעה ו/או דרישה כלפי מארגני המרוץ או מי מטעמם בכל הנוגע והקשור לנזק ו/או פגיעה שיגרמו במידה וייגרמו.

12. הריצה במקצים התחרותיים תהא מותרת רק למי שמילא אחר כל התנאים המפורטים להלן ובמצטבר:

א. נרשם למרוץ ושמו ופרטיו מופיעים במועד המרוץ ברשימות המארגנים ומודדי הזמנים.

ב. הוא עונד שבב מדידת זמנים של המרוץ וכן מספר חזה של המרוץ שנתקבלו לידיו בהסתמך על הרשמה שביצע למרוץ ואשר נושאת את שמו ופרטיו. מי שאינו עומד בתנאים המפורטים לעיל לא יורשה לרוץ במקצי המרוץ והמארגנים יהיו רשאים למנוע ממנו לרוץ ולהורידו ממסלול הריצה. בכל מקרה, מי שאינו עומד בתנאים המפורטים לעיל יפסל ותוצאתו לא תימדד.

13. רץ שפרטי רישומו אינם נכונים עלול להיפסל ותוצאתו לא תחשב ולא תעמוד לו כל טענה ו/או דרישה בעניין זה כלפי המארגנים.

14. הרצים מחויבים לחתום על הצהרת בריאות בנוסח של מרתון ישראל על מנת להשלים את תהליך ההרשמה לאירוע. חתימה על הצהרה זו מהווה חלק מתהליך הרישום במערכת.

15. ההרשמה למרוץ הינה אישית ואינה ניתנת להעברה לאחר.

16. מוסכם על כל משתתף כי מארגני המרוץ רשאים להשתמש בצילומים ו/או תמונות וכל כיוצא באלו של כל משתתף ו/או סרטונים שלו לפני, במהלך ולאחר האירוע לצרכי פרסום ויחסי ציבור בכל מדיה שהיא ובכל זמן שהוא, ללא תמורה.

17. שמו המלא של הרץ, הישוב, המסלול והתוצאה יפורסמו ברשימת הרצים שבאתר. במידה והרץ אינו מעוניין ששמו יופיע ברשימת הרצים, ניתן לפנות לשירות הלקוחות דרך הצור קשר באתר האירוע.

18. המארגנים ובעלי התפקידים רשאים לפסול רצים הפועלים באופן בלתי ספורטיבי או בניגוד להנחיות או המסכנים את עצמם או ספורטאים אחרים. לרצים אלו לא יוחזרו דמי המשתתף.

19. אין ללוות את הרצים בריצה, ברכיבה על אופניים או בכל כלי רכב אחר (למעט רכבי המארגנים). רץ שייגרר על ידי אדם אחר, רוכב אופניים או רכב אחר ייפסל.

20. קו הגמר יינעל בשעה שתקבע על ידי מרתון ישראל. רצים שירוצו בקצב ממוצע איטי משמעותי, יתבקשו להפסיק את הריצה, להודיע לבעלי התפקידים כי הפסיקו ,ובמידת הצורך יתפנו לקו הסיום. צוותי המים והעזרה הראשונה יפסיקו את פעולתם ומארגני המרוץ אינם אחראים לשלומם של רצים שימשיכו לרוץ על דעת עצמם.

ביטול רישום

21. מדיניות הביטולים הינה בהתאם לחוק הגנת הצרכן ותקנותיו.

22. כאשר משתתף במרוץ מתקשר עם החברה בעסקה של רכישת מרוץ ללא נוכחות משותפת שלו ושל נציג החברה לעסקה או שמשתתף במרוץ לא נוכח במשרדי החברה, (עסקת מכר מרחוק), וכאשר ההתקשרות הינה עקב פנייה של החברה אל משתתף במרוץ באמצעות שווק מרחוק -(דואר,טלפון,רדיו, טלוויזיה, תקשורת אלקטרונית, פקס, פרסום קטלוגים או מודעות בעיתונים) –

רשאי משתתף במרוץ לבטל בהודעה בכתב לחברה (כולל בפקסימיליה,דואר או תקשורת אלקטרונית) את השתתפותו במרוץ בתוך- 14 ימים מיום עשיית העסקה.

23. ביטל משתתף במירוץ את עסקת המירוץ שרכש, בתוך-14 ימים מיום עשיית העסקה, כאמור לעיל, עקב פגם בעסקה או עקב אי התאמה בין פרטי המירוץ עליו התחייבה החברה לבין הפרטים שנמסרו למשתתף במירוץ (לרבות פרטי החברה, המחיר, תנאי תשלום, זכות הביטול, מסמך בכתב בדבר פרטי החברה והמירוץ וכו’)- תחזיר החברה למשתתף במירוץ, בתוך-30 ימים, מיום קבלת ההודעה על הביטול, את אותו חלק ממחיר העסקה ששולם ע”י משתתף במירוץ, תבטל את חיובו של משתתף במירוץ בשל העסקה ולא תגבה מן משתתף במירוץ דמי ביטול כלשהם.

24. ביטל משתתף במירוץ את המירוץ שרכש, בתוך-14 ימים מיום עשיית העסקה, כאמור לעיל, שלא מן הטעמים המצוינים לעיל (כגון; עקב רצונו לבטל את המירוץ ללא כל נימוק) – תחזיר החברה למשתתף במירוץ, בתוך- 30 ימים מיום קבלת הודעת הביטול, את אותו חלק ממחיר העסקה ששולם ע”י משתתף במירוץ, תבטל את חיובו של משתתף במירוץ בשל העסקה ולא תגבה ממשתתף במירוץ סכום כלשהו, זולת דמי ביטול בשיעור שלא יעלה על 5% ממחיר המירוץ או -100 ₪, לפי הנמוך מביניהם.

25. בכל מקרה אחר מן המפורט לעיל, בו יבטל משתתף במירוץ את המירוץ, לאחר חלוף -14 ימים מיום רכישת המירוץ, יחולו תנאי הביטול הבאים:

25.1. ביטל משתתף במירוץ את השתתפותו במירוץ מכל סיבה שהיא, עד לתאריך 16/03/22

25.2. ביטל משתתף במירוץ את השתתפותו במירוץ מכל סיבה שהיא, עד לתאריך 24/3/22 יחויב בדמי ביטול של 50% מהתמורה ששילם.

25.3. ביטול בפחות מ-14 ימים לפני מועד האירוע מכל סיבה שהיא, (מתאריך 25/03/22 עד ליום המירוץ) יחויב המשתתף בדמי ביטול של כל התמורה ששילם.

• כרטיסי דיירקט/ שינוי בפרטי כרטיס אשראי או כל סיבה בגינה לא ניתן לזכות את הכרטיס עימו בוצעה העסקה ויידרש זיכוי באמצעות העברה בנקאית- יחוייב המשתתף בדמי טיפול של 50 ש”ח.

26. החברה רשאית לקזז כל סכום ששילם משתתף במירוץ עפ”י האמור לעיל.

27. החברה תהא רשאית להודיע לכל משתתף במירוץ בכתב, קודם להתקשרותו לרכישת מירוץ מן החברה, על תנאי ביטול מיוחדים החלים לפני חגים ובמהלכם.

28. שינוי מסלול שכרוך בתוספת/החזר כספי – אלה ייקבעו לפי תעריף המסלול ביום השינוי ולא לפי תעריף יום ההרשמה.

29. רץ המבקש לשנות, לתקן ו/או לעדכן את פרטי הרשמתו ולרבות החלפתו ברץ אחר, יהא רשאי לעשות כן עד לתאריך 17/03/21 ובהתאם להנחיות המארגנים. לאחר תאריך זה לא תתקבלנה שום פניה בנושא זה ולא ניתן יהא לבצע שינוי, תיקון ו/או עדכון פרטי הרשמה והחלפת רצים.

ערכת ריצה

30. באחריות כל משתתף שנרשם למרוץ ואשר מופיע ברשימות המארגנים, ליטול לידיו את ערכת הריצה הכוללת בין היתר מספר חזה ושבב מדידת ריצה. (להלן – “ערכת המרוץ“).

משתתף שלא קיבל את ערכת המשתתף שלו בשל אי הגעתו, יוכל לקבל את הערכה 2 ימי עסקים לאחר קיום המרוץ במשרדי מרתון ישראל.

ביטול/ שינוי האירוע

31. ביטול האירוע ו/או שינוי מתווה האירוע ו/או כל שינוי אחר בניגוד למפורסם כתוצאה מאירוע כח עליון, גשמים עזים, הצפות וכל כיוצא באלו לא יהווה הפרה של ההסכם מצד המפיקה ו/או המארגנים והרוכש/המשתתף לא יהיה זכאי לפיצוי ו/או החזר כספי. המפיקה ו/או המארגנים יאפשרו קיום אירוע חלופי, במידת האפשר, במועד אחר, ככל שיתאפשר, ובכפוף לכך שאין גורם המונע זאת והכל לשיקול דעתה הבלעדי של המפיקה ו/או המארגנים.

בתקנון זה “אירוע כוח עליון” משמעו – כל גורם אשר אין למפיקה/מארגנים שליטה עליו, לרבות בכל מקרה של תנאי מזג אוויר אשר אינם מתאימים לקיום האירוע ,ביטול האירוע עקב מספר מועט של נרשמים, דחיית/ביטול האירוע עקב מלחמה, שביתה או השבתה, ו/או כוח עליון ו/או מגבלה חיצונית אחרת שהוטלה על המפיקה/המארגנים ו/או על ידי רשות מוסמכת, מצב חירום או פעולת טרור, מתקפות טילים, פיגועים, אסונות טבע, פעולות ממשלה מיוחדות וכיו”ב, ואשר יש בו בכדי למנוע או לשבש את קיום האירוע, ולעניין זה “למנוע או לשבש” לרבות כתוצאה מאבל לאומי ו/או מאווירה ציבורית שלילית אשר לא מתאימים לפעילות ולמהותה.

ביטוח, פינוי ואחריות

32. המארגנים אינם עורכים ביטוח לרצים ולמשתתפים במרוץ והמשתתף מודע ומבין כי לא קיים כיסוי ביטוחי למרתון ישראל בכל הנוגע לנזקים, מכל סוג שהם, הנגרמים כתוצאה ישירה או עקיפה מהשתתפות במרוץ. על כל רץ חלה האחריות לבטח את עצמו לרבות בביטוח בהתאם להוראות חוק הספורט, התשמ”ח – 1988.

33. רץ ו/או משתתף שפונה באמצעות אמבולנס ישא בשיעור של 50% מעלות הפינוי וזאת בלא לגרוע ו/או למעט מהסדר הקיים לו עם קופת חולים או עם חברת ביטוח – ככל שקיים לו.

34. ככל שחלה על רץ ו/או משתתף לערוך בדיקות רפואיות בהתאם לקבוע בתקנות הספורט (בדיקות רפואיות), התשנ”ז – 1997 – עליו לעשות כן על אחריותו ועל חשבונו הבלעדיים.

35. אין אחריות למארגנים על כל אובדן, הפסד ו/או נזק שיגרמו לרכושו ולציודו של משתתף ו/או רץ וכל משתתף ו/או רץ אחראי באופן בלעדי לשמירה על רכושו ועל ציודו.

36. בעצם ההרשמה למרוץ כל משתתף מצהיר בזאת כי כל מארגני התחרות והאחראים לה משוחררים מכל אחריות בגין רכוש וציוד שיביא עימו למרוץ וכי הוא מוותר על כל תביעה,טענה ו/או דרישה כלפי מארגני התחרות או כל גוף אחר הקשור למרוץ בגין כל נזק / אובדן ציוד / רכוש אשר ברשותו.

37. המארגנים רשאים לעדכן את המידע באתר זה ועל המשתתף לעקוב אחר עדכונים אלו.

38. מעבר לשעת הקט-אוף של כל מקצה החברה כבר לא אחראית לכל דבר אשר יתרחש לרץ ולרץ אחריות מלאה על עצמו.

חילוקי דעות

38. המידע הניתן בתקנון זה ובשאר פרסומי מרתון ישראל מהווה אסמכתא להתחייבות על פיה נרשם המשתתף למרוץ. אין בידי מרתון ישראל כל יכולת להיות אחראית למידע בלתי מוסמך או בלתי בדוק שנמסר וסותר נתונים אלה או נתונים נלווים, אלא אם הם מגובים בכתב.

39. פרשנותו ואכיפתו של תקנון זה ו/או כל פעולה או סכסוך הנובע ממנו, ייעשו בהתאם לחוקי מדינת ישראל, ויתבררו במידת הצורך, בבתי המשפט המוסמכים בכל אחת מערי המחוז של בתי המשפט: תל אביב יפו, מרכז, חיפה, נצרת, באר שבע וירושלים.

40. ערעורים: הרצים רשאים להגיש ערעור בכתב על תוצאות המרוץ למזכירות האירוע עד 45 דקות ממועד המקרה אליו מתייחס הערעור.

41. כל הזוכים באירוע, מתבקשים להישאר עד תום האירוע לטקס חלוקת הגביעים על מנת לקבל את הגביע. במידה ונבצר מהזוכה להישאר לטקס, ניתן לאסוף את הגביע עד כשבוע ימים מתום האירוע במשרדי חברת מרתון ישראל.

טופס רישום

42. מילוי טופס ההרשמה באתר המירוץ מהווים קריאה והבנה מלאה של תקנון החברה ושל ההערות והתנאים הכלליים בכל מרוץ ומרוץ.

מדיניות פרטיות באתר

43. חברת מרתון ישראל מכבדת את פרטיותו של כל אדם הנרשם לאירוע ו/או עושה כל שימוש באתר. מדיניות השמירה על הפרטיות המפורטת להלן מתייחסת לסוג המידע שמרתון ישראל תהא רשאית לאסוף, כמו גם את הדרך והתכלית של עיבוד מידע זה. מדיניות זו של מרתון ישראל אף תורה ותנחה את הנרשמים/המשתמשים באתר כיצד לנהוג במידה שאינם מעוניינים שפרטיהם האישיים ייאספו או ימסרו לאחרים.

מדיניות פרטיות זו מנוסחת בלשון זכר לצרכי נוחות בלבד, והיא מתייחסת גם לנשים.

השמירה על פרטיות המשתתף חשובה למרתון ישראל המקדישה לה תשומת לב מיוחדת.

ההרשמה לאירוע ו/או לשירותים מסוימים טעונים הרשמה מוקדמת והזנתם, בין היתר, של פרטים מזהים הכרחיים כגון שם, כתובת, אמצעי תשלום (במידת הצורך), דרכי התקשרות וכיוצ”ב.

הסכמה לתנאי השימוש ומדיניות הפרטיות

44. השימוש באתר מעיד על הסכמת כל משתתף למדיניות פרטיות זו, ובהתאם לכל דין אשר חל או יחול. אם אין המשתתף מסכים לאחד מהתנאים, עליו הימנע מהמשך השימוש באתר ו/או לפנות למרתון ישראל על-מנת שתוכל לסייע לו בדרכים חלופיות. שימוש במידע אודות משתתף ייעשה אך ורק בהתאם לחובות שבדין.

שימוש במידע שנאסף

45. מרתון ישראל ו/או מי מטעמה, מחויבות לשמור על הסודיות ועל חשאיות המידע שברשותן ולציית להוראות החוק. ככל שייאסף מידע אודות משתתף בעת ההרשמה ו/או השימוש באתר, מרתון ישראל ישתמשו במידע רק על פי מדיניות פרטיות זו או על פי הוראות כל דין, ולמטרות המנויות להלן:

45.1 ניהול וקשר עם משתתפי האירוע.

45.2 ניהול תקין של האירוע והאתר ותפעול השירותים המוצעים בו.

45.3 מתן שירות לקוחות וייעול ההתקשרות עם מרתון ישראל.

45.4 לצרכי שיווק – והכול בכפוף להסכמות שיתקבלו מהמשתתף לפי החוק, ולצרכים פנימיים של מרתון ישראל, ללא מסירתו
למפרסמים חיצוניים.

46. מרתון ישראל לא תעביר את המידע אודות משתתף לצדדים שלישיים, אלא ככל שהדבר הותר במסגרת מדיניות פרטיות זו, על-פי חובה שבדין, ובמקרים הבאים:

מחלוקת משפטית ו/או טענה ו/או תביעה בין משתתף לבין מרתון ישראל, או אם יבצע משתתף באתר פעולות שבניגוד לדין.

על-פי צו שיפוטי או על-פי דרישת רשות מוסמכת על-פי חוק.

כדי למנוע פגיעה חמורה במשתתף ו/או ברכושו או בגופו או רכושו של צד שלישי או מרתון ישראל.

במקרה של מיזוג תאגידי עם גוף אחר ו/או מיזוג פעילות האתר עם פעילותו של צד שלישי, ובלבד שמקבל המידע החדש יקבל על עצמו את הוראות מדיניות פרטיות זו, על כל מגבלותיה ותנאיה

בכל מקום באתר בו תינתן על-יד משתתף הסכמה מפורשת לכך.

הצהרת בריאות

47. כל משתתף מתבקש לאשר הצהרת בריאות בנוסח המופיע באתר החברה, ומובהר כי לא תינתן ערכת ריצה ולא תותר השתתפות במרוץ ללא הצהרת בריאות חתומה.

טופס הצהרת בריאות למבקש/ת להשתתף באירועי מרתון ישראל

*הכתוב מנוסח בלשון זכר אך מתייחס גם לנקבה

חלק א’: שאלון רפואי

אנא קרא את השאלות להלן בצורה יסודית וענה על כל שאלה בכנות באמצעות סימון התשובה המתאימה.

1. האם הרופא שלך אמר לך שאתה סובל ממחלת לב? כן/לא

2. האם אתה חש כאבים בחזה?
(אנא סמן את תשובתך בכל אחת מהאפשרויות המפורטות מטה)

א. בזמן מנוחה? כן/לא
ב. במהלך פעילויות ביום יום? כן/לא
ג. בזמן שאתה מבצע פעילות גופנית? כן/לא

3. האם במהלך השנה החולפת
(אנא סמן את תשובתך בכל אחת מהאפשרויות המפורטות מטה)

א. איבדת שיווי משקל עקב סחרחורת? סמן לא – אם הסחרחורת נבעה מנשימת יתר כולל במהלך פעילות גופנית נמרצת). כן/לא
ב. איבדת את הכרתך? כן/לא

4. האם רופא אבחן שאתה סובל ממחלת האסתמה ולכן בשלושת החודשים האחרונים:
(אנא סמן את תשובתך בכל אחת מהאפשרויות המפורטות מטה)

א. נזקקת לטיפול תרופתי? כן/לא
ב. סבלת מקוצר נשימה או ציפצופים? כן/לא

5. האם אחד מבני משפחתך מדרגת קרבה ראשונה נפטר?
(אנא סמן את תשובתך בכל אחת מהאפשרויות המפורטות מטה)

א. ממחלת לב? כן/לא
ב. ממוות פתאומי בגיל מוקדם? (לפני גיל 55 אם מדובר בגבר ולפני גיל 65 אם זו אישה) כן/לא

6. האם הרופא שלך אמר לך ב-5 השנים האחרונות לבצע פעילות גופנית רק תחת השגחה רפואית? כן/לא

7. האם הינך סובל ממחלה קבועה (כרונית), שאינה נזכרת בשאלות לעיל ועשויה למנוע או להגביל אותך בביצוע פעילות גופנית? כן/לא

8. לנשים בהיריון: האם ההריון הזה או כל הריון קודם הוגדר הריון בסיכון? כן/לא

חלק ב’: הנחיות

אם סימנת כן באחת מהשאלות שבחלק א’ בטופס זה – לצורך הרשמתך לאירוע עלייך להמציא למרתון ישראל גם אישור רפואי מרופא לפיו הרופא מאשר כי אין סיכון לבריאותך בהשתתפות באירוע ספורט. מרתון ישראל תאפשר להשתתף באירוע רק לאחר המצאת אישור רפואי שלא עברו 3 חודשים ממועד הנפקתו. את האישור יש להגיש במעמד איסוף הערכה, כתנאי להשתתפות בפעילות.

בכל מקרה של שינוי במצבך הרפואי, יש להתייעץ עם רופא לגבי השתתפות באירוע.

חלק ג’: הצהרה

הנני מצהיר בזאת שכל הפרטים שמסרתי נכונים והנני כשיר להשתתף באירוע

• אני החתום מטה מצהיר בזאת כי ידוע לי שאני מתעתד להשתתף באירוע ספורט המהווה מאמץ גופני ניכר.
• אני מצהיר בזאת שהנני בריא וכשיר לפעילות והתאמנתי כיאות לקראתו.
• אני מבין כי השתתפותי, במידה ואיני מוכן גופנית כראוי, עלולה לסכן את בריאותי.
• ידוע לי כי הוועדה המארגנת של האירוע, הגוף המארגן, המארגן בפועל ונותני החסויות, לא יישאו בכל אחריות לנזק כלשהו שייגרם לי, לרבות נזקי גוף שייגרמו לי טרם האירוע, במהלכו או אחריו, ואף לא בגין אובדן ציוד כלשהו.
• אם סבלת או הנך חושד כי סבלת במהלך השבוע הסמוך לפעילות ממחלה כלשהי, לרבות חום, הפרעות במערכת העיכול או שיעול, יש להיוועץ ברופא לפני ההשתתפות בפעילות ולקבל את אישורו לביצוע המאמץ.

אני החתומ/ה מטה מצהיר/ה כי קראתי והבנתי את כל השאלון הרפואי וההצהרה בטופס זה ומילאתי אותו בעצמי. אני מצהיר/ה כי מסרתי ידיעות מלאות ונכונות אודות מצבי הרפואי בעבר ובהווה לפי השאלות שנשאלתי בשאלון האמור. אני מאשר/ת למטה ההפקה להשתמש בתצלומים שלי, לצרכי פרסום ויחסי ציבור, ללא תמורה.

שם ושם משפחה: ____________________________
תעודת זהות:       ____________________________
תאריך:               ___________________________
חתימה:              ___________________________